《李斯特医生的生死舞台》:随着「消毒」概念被建立,外科变得完

一八六五年的头几个月,已经了解医院感染起因的李斯特,在尝试找出对抗微生物的最佳方法时,测试了许多消毒溶剂。其中多数的效果记录都不理想,或许是因为他在发炎及化脓已经开始出现后才使用的缘故。李斯特想要以预防的方式测试这些溶剂的效力。他先转向当时最流行的物质之一,叫作康狄氏消毒液(Condy’s fluid),或过锰酸钾,也是早期摄影师用来当作闪光粉的材料。李斯特在一个病人术后不久,感染还未发生之前,测试这个溶剂。他的助手阿奇博德.马洛克(Archibald Malloch)写道:他「一手抓着病肢,以及所有缝线都被切开的皮瓣,另一边,李斯特先生在皮瓣与皮瓣之间,倒下一壶又一壶稀释的热康狄氏消毒液作为清洁;最后残肢才覆盖上亚麻油湿敷剂」。儘管这个化合物当中拥有强大的氧化剂能用来消毒,但伤口最终还是开始化脓。没能达到他所追求的结果,李斯特放弃了他的测试。

后来某天,李斯特想起曾读到卡莱尔(Carlisle)修筑下水道的工程师会用石炭酸处理垃圾的腐烂味,并消除附近以液态肥料灌溉的牧地异味。是曼彻斯特皇家研究院的化学荣誉教授弗烈德利克.克雷斯.卡沃特(Frederick Crace Calvert)建议他们这幺做的,他在巴黎研究期间首次认识了这个化合物的神奇特性。工程师辛劳之下得到的意外收穫是,石炭酸也杀光了造成这一区块放牧地牲畜爆发牛瘟疫的原生虫。李斯特写道,他「因为石炭酸对镇上下水道製造出的惊人成效事蹟而大受撼动」。这会是他一直以来在寻找的消毒剂吗?

石炭酸,又称作苯酚,是煤焦的衍生物。最先于一八三四年发现,并以其原始状态用作保养铁道枕木及船只木材的木焦油。当时英国外科界并不知道此物。多数情况下,石炭酸的建议用途包括保存食物,有时也会被当作杀虫剂,有时则是除臭剂。

李斯特从神通广大的汤玛斯.安德森那里获得一批粗酸样本,并放在显微镜下观察其特质。他很快就发现,自己需要更多石炭酸才能用于病人身上测试效力。安德森于是安排他与卡沃特直接在曼彻斯特碰面,卡沃特那时刚开始小规模生产这种白色结晶状、加热后会液化的化合物。卡沃特一直都提倡将煤焦用于医学用途,特别是在处理伤口腐烂及保存解剖用的尸体上。他非常热心提供李斯特他的石炭酸样本。

李斯特没过多久就有了受试者可以测试。一八六五年三月,他在皇家医院替某个病人切除了手腕骨疽(腐坏的骨头)。之后,他谨慎地用石炭酸清洗伤口,希望能清创伤口使其不受污染。令他沮丧的是,感染还是出现了,而李斯特被迫承认他的试验是一场失败。几週后又出现另一个机会,因为腿断掉而被送到皇家医院、二十二岁的尼尔.凯利(Neil Kelly)。又一次,李斯特将卡沃特的石炭酸用到受伤的腿上──伤口很快开始化脓。但李斯特仍然相信石炭酸是关键,并责怪自己造成了失败:「最后,这证实失败,而我现在认为,这是因为管理不当。」

若李斯特想要继续在病人身上测试石炭酸,他需要落实更有效率的系统。他不能只是胡乱测试,因为每个病例彼此间的变因太多,他无法了解该物质真正的效力。有鉴于此,他暂时排除测试手术病例。而因为简单的骨折没有撕破皮肤,他推断微生物除了开放伤口以外,没有其他进入的管道。他决定将石炭酸测试限制于複合性骨折:骨头断裂而刺破皮肤的伤。这种伤的感染率特别高,而且最后经常必须诉诸截肢。从道德观点来看,在複合性骨折上测试石炭酸合情合理。如果消毒剂没有发挥效用,腿还是可以截掉(也算是某种必然)。但若石炭酸发挥功效,就能保住病人的手脚。

李斯特对于这个方法保持谨慎乐观。如今他只需要等着複合性骨折的病人来到医院就行了。

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约瑟夫.李斯特

格拉斯哥繁忙街道上熙来攘往的马车声从日出开始,直至城内多数人都就寝后还未停歇。头重脚轻的马车在不平坦的路面上危险地走着,而公车则是塞满乘客,喀噹喀噹地驶过雍塞的大道。出租马车以庄严的步伐开过,商人堆满供给市场货物的推车以狂乱的速度在车辆缝隙窜进窜出。不时,一辆披着黑布的灵车与悼念者行列会让喧嚣短暂肃静下来,但多数日子,路上都是人流车流络绎不绝。像格拉斯哥这种过度拥挤的城市,听起来「彷彿创世以来的所有马车轮噪音全部混合化作一声抑郁、哀叹的闷哼」,当代曾有人这幺写道。这座城中的每日嘈杂之音对于外来人的眼耳都是一种冲击。

一八六五年八月初潮湿的一天,十一岁的詹姆斯.格林里斯(James Greenlees)一脚踏进了这样的混乱。他已经无数次穿越过这些街道,但在那幺一刻他的注意力飘散了。他一踏进繁忙的交通中,一辆货车就这样冲上他,让他痛倒在地,左腿被压在其中一个金属框边的车轮下。驾驶停下马车慌乱地跳了下来。旁观者蜂拥至意外现场。格林里斯躺在那里尖叫着,满脸泪水。他的胫骨在马车的重压下碎裂,并穿刺小腿肌肤突出流血。若想要救回他的腿,他就必须尽速到医院。

这般状态下的格林里斯很难被送到医院。先是要让沉重的车轮从他腿上移开,还得非常小心翼翼地将他移动到凑合用的担架上,穿过城市到达医院。他在意外后三小时抵达皇家医院。真正进到病房时,格林里斯已经大量失血,情况危急。

身为当天下午值班的外科医生之一,李斯特在男孩一被送进医院时就接到通知。李斯特保持冷静评估状况。碎裂并不乾净。更令人担忧的是,格林里斯脚上的开放伤口在穿越城镇来到医院的路上,已经沾染上了污泥和尘土,可能无法排除截肢了。李斯特知道有许多状况没有这男孩严重的複合性骨折病人都因此死亡。若是他的岳父詹姆斯.赛姆,可能会立刻动手术;但李斯特意识到格林里斯还相当年轻,少了一条腿很可能就会让这男孩沦为次等公民,大大限制了他未来的工作可能。若无法走路,这男孩要怎幺维持生计?

但事实还是一样:延缓截肢无疑会让格林里斯的生命陷入危险。若男孩因此引发医院感染症状,在感染发生后截去他的腿可能无法阻挡败血持续蔓延。同时,李斯特仍然相信石炭酸可以阻挡感染。这是他一直在等待的机会。李斯特迅速做出决定。他决定要赌一赌消毒剂这个方式。

他动作迅速,先替男孩施加了氯仿麻醉,这时候的他已经痛到神智不清了。格林里斯腿上的开放伤口已经暴露在外数个小时。他必须在任何已经进到伤口内的微生物加倍滋长以前,先清理伤口的血。在他的住院外科医生麦克菲(MacFee)的协助下,李斯特开始用石炭酸彻底清洗伤口。接着他用油灰覆盖住伤口,避免石炭酸溶剂因为血液及淋巴排出而被沖掉或稀释。最后,他在敷料上方放了一个锡盖,阻止石炭酸进一步蒸发。

接下来的三天,李斯特照料格林里斯复元,他每过几个小时会拿起锡盖,并在敷料上倒更多石炭酸沖洗伤口。儘管才刚经历过这般创伤,格林里斯的精神却很好,而李斯特也注意到他的胃口正常。最重要的是,李斯特察觉当他每天检查男孩的腿时,敷料没有散发出任何腐败味。伤口正在乾净癒合。

到了第四天,李斯特移开绷带。他在他的病历本写下,伤口周围的皮肤轻微泛红,但并没有出现化脓。没有脓汁出现是个好徵兆。但泛红却让李斯特不安。显然石炭酸正在刺激男孩的皮肤,且製造出了李斯特极力尝试避免的那种发炎。他要如何抵销这个副作用,却又不削弱石炭酸作为消毒剂的威力呢?

李斯特在接下来的五天尝试用水稀释石炭酸。很遗憾,这样并没能抵销消毒剂导致的泛红。于是李斯特转而用橄榄油来稀释这个化学溶剂。这看似对伤口具有镇静的效果,而且也没有削弱石炭酸的消毒特性。很快地,格林里斯腿上的泛红消退,伤口开始闭合。新的配方发挥功效了。

小腿被马车压碎后的六週又两天,詹姆斯.格林里斯走出了皇家医院。

现在李斯特确信石炭酸就是他长久以来寻找的消毒剂,他在接下来的几个月用相似的方式治疗皇家医院一个又一个的病人。有右胫骨被马踢到碎裂的三十二岁工人,还有因为铁鍊鬆脱,被高挂在四呎以上、重达一千三百五十磅的铁箱砸烂腿的二十二岁工厂工人。其中一个比较令人心碎的案例,是一个十岁的男孩,他在工厂工作时手腕被蒸汽驱动的机器夹住。李斯特记录道,男孩哭喊求助了两分钟,但都没有人来帮忙。同时,机器继续运作,「切入前臂的尺骨,夹碎了中段〔骨头〕,桡骨〔向后〕弯折。」男孩被送至皇家医院,那时他骨头的上部碎片从皮肤穿刺而出,两条长二到三吋的肌肉就悬在开放伤口的边缘。李斯特救回了男孩的手臂,也救回他一命。

一切也并非都风平浪静。李斯特这次经历了两次失败。其一是一名被拥挤的公共巴士辗过腿的七岁男孩。李斯特前往度假,并将照料工作交给麦克菲医生时,男孩感染了医院坏疽,他在照护伤口时没有李斯特那样一丝不苟。男孩最终活了下来,但一条腿没了。另一个则是在初次手术完成后数週突然过世。「几天后,」李斯特写道,「发生严重大量出血,血浸透了床,滴到下方的地板。」后来医护人员才注意到,原来是男人骨折处有一块尖锐的碎骨刺到大腿的膝腘动脉,导致这名五十七岁的工人流血致死。

一八六五年,因複合性骨折住院而受到李斯特照护的十个人之中,有八个在石炭酸的帮助下复元了。如果不算麦克菲医生照顾的那一次截肢病例,李斯特的失败率是百分之九。如果加进这截肢的病例,他的失败率是百分之十八。对李斯特而言,这是绝对的成功。

以李斯特独有的方式,他觉得尽可能的彻底相当重要,也想在宣布他的发现之前评估石炭酸对其他伤口的效力。李斯特的方法能否在手术案例中奏效就是最终极的测试。见证罗伯特.利斯顿那场象徵无痛外科时代来临的历史性乙醚手术,至今已经过了二十年。从此以后,外科医生在準备要多幺深入切进身体时变得更为大胆。随着手术变得越趋侵入性,术后感染的案例就越多,也越可能发生。如果李斯特能够减少或消灭这个威胁,让外科医生能够施行複杂度更高的手术,而不用担心病人的伤口引发败血症状,外科的本质将永远改变。

他首先将注意力转到脓肿上,尤其是因为脊椎结核併发的脓肿,也称作腰大肌脓疡。当大量脓汁集中在腹腔后面的长条肌肉上时,就会引发这样的脓肿。它们通常会长大到开始扩张至腹股沟,导致需要切除及引流。然而,腰大肌脓疡所形成的身体部位容易招致感染,而手术介入又极度危险。

接下来的几个月,李斯特开发出一套用石炭酸消毒切口周围皮肤的技术,并用和他给格林里斯治疗相似的类油灰物作为凹洞敷料。他以一般的白垩粉(石灰硝酸盐)混合石炭酸调剂放入煮沸过的亚麻仁油中。在伤口和油灰之间,他放了一块也泡过石炭油的棉。渗透过棉绒的血在底下结成了痂。敷料每日更换,但浸过油的棉绒就放着不动。当到了移除棉绒时,坑洞就留下了一个牢固的瘢,或是疤。在写给父亲的信中,李斯特自豪地说:「以这种方式治疗脓肿病例的过程与整个化脓主题的理论是如此美好和谐,除此之外,现在的疗程变得相当简单容易,任何人都可以实施,实在让我欢喜不已。」

一八六六年七月──正当李斯特还在微调他的石炭酸术法时──他发现U C L系统外科主任的位置空了出来。虽然在格拉斯哥一切顺利,李斯特仍然渴望回到母校,好让他能够更靠近现在已经八十岁的父亲。这个期待更吸引他的一点在于,教授职位同时伴随着在大学医院的永久职位,也就是他事业起步的地方。

李斯特写信给布鲁厄姆男爵,他同时是U C L 及医院的董事长,请求他支持自己的候选。随信附上的是印刷版的〈治疗複合性骨折的新方法通知〉(Notice of a New Method of Treating Compound Fractures)。李斯特在文中支持化脓的细菌理论。除了他的朋友、家人及同事圈,这是他首次发表他的消毒原则。在寻求布鲁厄姆男爵的支持不久后,李斯特就收到自己没有赢得职位的消息。但李斯特没有让这个消息干扰他的研究太久。「最近我有时在想,如果我在大学医院工作,我可能就无法像现在这样。」李斯特在收到自己的拒绝信后不久写信给约瑟夫.杰克森。「我在这里工作可能有用得多,儘管这样也默默得多。」

李斯特继续进行石炭酸实验,将治疗延伸到包括撕裂伤及挫伤。其中有一次,他从某个男人手臂移除了一颗大型肿瘤。肿瘤的位置实在太深入体内,李斯特认为若不是使用了他的消毒系统,伤口一定会化脓。那男人的命和手臂都被救回,而他也在几週后出院。

每一年李斯特的方法都出现了有效的证明,他这才开始意识到这背后的意义。「我现在执行移除肿瘤的手术,或等等,是以与过去截然不同的感觉进行;事实上,外科也已经变得完全不同,」某天他在给父亲的信中这样写道。要是李斯特能让世界相信他技术的效力,他的领域未来将有无限可能。

相关书摘 ►《李斯特医生的生死舞台》:曾经有个年代,人们相信传染病是透过气体传播的

书籍介绍

《李斯特医生的生死舞台:从恐怖医学院到外科手术新纪元,消毒之父约瑟夫.李斯特的信念与革命。》,网路与书股份有限公司(台湾分公司)出版
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作者:琳赛.菲茨哈里斯
译者:苏文君

本书以1846年英国首场使用麻醉药的手术开始,展开了当时还只是个医学生的外科手术消毒技术之父——约瑟夫.李斯特(Joseph Lister)不凡的一生。琳赛.菲茨哈里斯化身为但丁,带领我们穿越十九世纪骇人的外科世界,以细緻的笔触描绘李斯特这位医疗史上其中一位最高瞻远瞩的人物,如何竭力把维多利亚时代的屠夫扭转成专业的外科医生,开启人类存活史上最安全无虞的现代世界。

外科手术在十九世纪前仅被视为一门屠宰技术,血腥、粗暴得令人震撼,医生在麻药还没发明的年代,是以动作快和蛮力而获取名声。那也是一个只是断腿也会导致截肢的年代,医生施行手术时穿着血迹斑驳的衣服、手也不洗,接连在不同病人身上使用同一套未经清洗的器械,因此有一半病人无法活着走出手术室,术后的死亡率更是今天的十倍。即使是医生本身,亦很容易于解剖尸体时不慎割伤自己而受感染死亡——踏进医院无异于走进死亡的通道。当时医学界的观念认为传染病是透过气体传播,他们还不知道髒污的环境会让人类伤口受到细菌感染。李斯特察觉到这点,于是在科学世界所知微乎其微的领域中无畏探索,到底是什幺一次又一次夺走病人的性命。他发表大胆前卫的言论,声称细菌即是真正的兇手,一步步揭开传染病的谜底。

李斯特最不朽的成就,在于成功地让消毒学说遍地开花。儘管一开始遭到满腹怀疑的同业阻挠与诬告,但他积极教导年轻的医学生,建立起一系列消毒的医疗守则。李斯特的门徒带着他的概念、方法,以及那无可动摇的信念,坚信只要正确、一丝不苟地实施这得来不易的技术,因手术而拯救的生命,将会大幅超出因手术意外而流失的生命——由此画下了医学与科学结合的新纪元,挽救了许多人的生命。

从此以后,知识之于愚昧的优势、勤勉胜过疏忽的态度,定义了外科的未来。

《李斯特医生的生死舞台》:随着「消毒」概念被建立,外科变得完